Iowa Department of Health and Human Services

Apelación y Solicitud de Audiencia

¿Para quién es la apelación?

¿Qué está apelando?

Marque los programas que desea apelar:

Sí  No
Sí  No
Sí  No
Sí  No

Alguien que le ayude

Si lo desea, puede conseguir a alguien que le ayude con la apelación. No tiene que incluir a alguien aquí. (Si está apelando un abuso infantil o abuso de un adulto, solo un abogado puede ayudarlo con su apelación).

Esta persona obtendrá copias de todos los documentos de apelación, que pueden incluir acceso a su información médica protegida. Esta persona debe aceptar cumplir con las leyes estatales y federales pertinentes sobre conflictos de intereses y confidencialidad de la información.
Sí  No
Sí  No
Autorizo a la siguiente persona para que actúe en mi nombre durante mi apelación. Esta autorización caducará automáticamente al final del proceso de apelación o si revoco este permiso por escrito.

Información del solicitante

Si completó este formulario en nombre de otra persona, proporcione la siguiente información y complete el formulario de Autorización para agregar un representante. Para usar el formulario electrónicamente, responda "sí" a la siguiente pregunta.
Sí  No
Si la apelación se relaciona con una decisión tomada por una organización de atención administrada, también debe proporcionar un formulario completo 470-5526, Representante autorizado para apelaciones de atención administrada.

 

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