Iowa Department of Health and Human Services
Apelación y Solicitud de Audiencia
¿Para quién es la apelación?
¿Qué está apelando?
Marque los programas que desea apelar:
Si lo desea, puede conseguir a alguien que le ayude con la apelación.
No tiene que incluir a alguien aquí. (Si está apelando un abuso infantil o abuso de un adulto, solo un abogado puede ayudarlo con su apelación).
Esta persona obtendrá copias de todos los documentos de apelación, que pueden incluir acceso a su información
médica protegida. Esta persona debe aceptar cumplir con las leyes estatales y federales pertinentes sobre
conflictos de intereses y confidencialidad de la información.
Autorizo a la siguiente persona para que actúe en mi nombre durante mi apelación. Esta autorización caducará automáticamente al final del proceso de apelación o si revoco este permiso por escrito.
Información del solicitante
Si completó este formulario en nombre de otra persona, proporcione la siguiente información y complete el formulario de Autorización para agregar un representante.
Para usar el formulario electrónicamente, responda "sí" a la siguiente pregunta.
Si la apelación se relaciona con una decisión tomada por una organización de atención administrada, también debe proporcionar un formulario completo 470-5526,
Representante autorizado para apelaciones de atención administrada.