Appeals - Appeal Request

Iowa Department of Human Services

Appeal and Request for Hearing

(Apelación y Solicitud de Audiencia)

¿Para quién es la apelación?

Primer nombre

Inicial

Apellido

Dirección postal

Ciudad

Estado

Código postal

Teléfono

Fecha de nacimiento

Condado del domicilio

Nº. de caso o de cuenta, si lo sabe

¿Qué desea apelar?

Marque los programas que desea apelar:

Díganos por qué está apelando:

¿Quiere continuar recibiendo beneficios durante la apelación?
(Es posible que deba reintegrarlos si pierde la apelación.)

Sí No

¿Quiere tener una reunión informal con su asistente?

Sí No

¿Necesita ayuda con la apelación porque es ciego o sordo?

Sí No

¿Quiere un traductor durante la audiencia?

Sí No

Si respondió que sí, ¿de qué idioma?

Si alguien va a ayudarle con la apelación, escriba el nombre y el domicilio de esa persona a continuación. No tiene obligación de nombrar a una persona para que le ayude. (Si está apelando abuso de menores o abuso de adultos, entonces solamente un abogado puede ayudarle con la apelación.)

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