Application for COVID-19 Testing Coverage

(Solicitud de cobertura de la prueba para detectar el COVID-19)

Esta solicitud solo se utiliza para la determinación de cobertura médica de la prueba para detectar el COVID-19 de personas sin seguro. No utilice esta solicitud para personas que no buscan cobertura para las pruebas para detectar el COVID-19.

La cobertura de salud que obtendrá si se le considera elegible en esta solicitud solo pagará las pruebas para detectar el COVID-19. No le ayudará a pagar otros gastos médicos, como visitas al médico, atención hospitalaria o medicamentos recetados.

Para solicitar beneficios médicos completos, visite dhsservices.iowa.gov o Healthcare.gov. También puede llamar al Centro de ayuda al 1-855-889-7985. El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00am a 5:00pm.

Instrucciones:
  • Complete todo el formulario. Si necesita más espacio para escribir, adjunte páginas adicionales. Si no puede completar todo el formulario ahora, puede imprimir esta solicitud y enviarla con su nombre, dirección y firma a la dirección postal o al número de fax que se encuentra a continuación. Esto retrasará su determinación de elegibilidad.
  • Complete esta solicitud solo para una persona. Se debe completar una solicitud por separado para cada persona que necesite cobertura de la prueba para detectar el COVID-19.
  • Firme la solicitud al final de la última página. Su solicitud no está completa hasta que esté firmada.
Si no puede completar todo el formulario ahora, envíe su solicitud completada por correo postal o fax a:
Member Services
P.O. Box 36510
Des Moines, IA 50315
Número de fax: (515) 725-1351

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Un adulto en la familia debe ser la persona de contacto. La persona de contacto no tiene que estar solicitando cobertura.

CUÉNTENOS SOBRE LA PERSONA QUE REALIZA LA SOLICITUD

Responda las siguientes preguntas sobre la persona que solicita cobertura de la prueba para detectar el COVID-19. No solicite cobertura para más de una persona en esta solicitud.

Su cobertura de salud actual

Responda la siguiente pregunta respecto a otra cobertura de salud.

PUEDE ELEGIR A UN REPRESENTANTE AUTORIZADO

Puede autorizar a una persona de confianza para que converse sobre esta solicitud con nosotros, para que vea su información y que actúe por usted en materias relacionadas con esta solicitud, incluido recibir información sobre su solicitud y firmarla en su nombre. Esta persona se denomina “representante autorizado”.

Mediante su firma, usted permite a esta persona firmar su solicitud, recibir información oficial sobre esta solicitud y actuar por usted en todas las materias futuras con esta agencia.

NOTA:Su firma aquí no significa que ha completado la solicitud. Debe marcar la casilla y firmar electrónicamente en la sección FIRMA a continuación para completar esta solicitud.

FIRMAR ESTA APLICACIÓN

Recuperación de gastos a través del patrimonio sucesorio

La ley Federal requiere que Iowa tenga un programa de recuperación de patrimonio. Si usted obtiene Medicaid, puede estar sujeto a la recuperación de patrimonio. Esto significa que todos los fondos de Medicaid utilizados para pagar su atención médica, incluida la tarifa mensual pagada a una Organización de Cuidado Administrado (MCO), deberán ser pagados de su patrimonio después de su muerte. La recuperación de patrimonio se aplica si obtiene Medicaid y si:

  • Es mayor de 55 años, o
  • Tiene menos de 55 años, vive en un centro médico y no se puede esperar razonablemente que retorne a su hogar.

Para mayor información, llame al Programa de Recuperación Patrimonial de Medicaid en Iowa al 1-877-463-7887 o visite en línea

http://dhs.iowa.gov/sites/default/files/Comm123.pdf (English) or
http://dhs.iowa.gov/sites/default/files/Comm123S.pdf (Español).

Esta solicitud debe ser firmada por la persona cuyo nombre figura en la sección Información de contacto. Si es un representante autorizado, puede firmar aquí siempre que haya proporcionado la información requerida o el solicitante haya proporcionado una autorización verbal limitada para que usted complete, firme y envíe una solicitud en su nombre en función de la información que se proporciona por teléfono.

Al firmar esta solicitud, reconozco que he leído y aceptado lo establecido en Derechos y responsabilidades, Comm. 233

Entiendo que la firma electrónica tiene el mismo efecto legal y que se puede hacer valer de la misma forma que una firma escrita.

He aceptado enviar esta solicitud por medios electrónicos. A mi mejor saber y entender, y mediante mi firma en esta solicitud, certifico bajo pena de perjurio y falso testimonio que mis respuestas son correctas y completas, incluida la información provista sobre la ciudadanía y el estatus migratorio de cada miembro del grupo familiar que solicita beneficios. Sé que puedo estar sujeto a sanciones según la ley federal si proporciono información falsa o no fidedigna.

FIRMA:

DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO, BAJO LAS LEYES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA, QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTA DECLARACIÓN DE HECHOS ES VERAZ, CORRECTA Y COMPLETA.